Com frequência, esses pacientes enxergam seus problemas como questões de “atenção”, à medida que mais pessoas se identificam com o diagnóstico de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, ou TDAH.
O aumento dos diagnósticos de TDAH — acompanhado do uso de estimulantes prescritos, como ritalina, tem provocado um intenso debate entre o público e dentro da própria psiquiatria. Será que a medicina finalmente reconheceu um transtorno que passou muito tempo sendo negligenciado? Ou o diagnóstico se tornou abrangente demais, medicalizando excessivamente dificuldades comuns?
Mas esse debate esbarra em uma incerteza científica fundamental. “Déficit de atenção” talvez seja uma maneira equivocada de conceituar o TDAH. Os cientistas vêm investigando uma questão mais básica: afinal, o que é essa condição?
Um importante estudo publicado no ano passado na revista Cell abordou diretamente essa questão. Os pesquisadores analisaram como medicamentos estimulantes influenciam o funcionamento dos circuitos cerebrais de crianças. Eles descobriram que os medicamentos pareciam afetar redes cerebrais envolvidas na saliência, na recompensa e no estado de alerta. No entanto, não encontraram alterações detectáveis nas redes de atenção do cérebro, independentemente de a criança ter ou não recebido o diagnóstico de TDAH.
Isso é um sinal claro de que o modelo mental mais popular para explicar o TDAH — a ideia de que se trata de um déficit de atenção que os estimulantes corrigem — talvez não seja inteiramente preciso.
Como seria um modelo mental melhor? Parte da resposta está em compreender que “atenção” tem significados diferentes na prática clínica e nos laboratórios de neurociência. Para os cientistas que estudam as funções cerebrais, atenção tem um significado restrito: a amplificação seletiva de informações relevantes. Ela pode ser medida por meio de tarefas laboratoriais que avaliam, por exemplo, a capacidade de uma pessoa de ignorar informações irrelevantes ou conflitantes, ou de encontrar um alvo escondido entre distrações.
Mas, em geral, não é disso que as pessoas estão falando quando mencionam problemas de atenção relacionados ao TDAH.
As características clássicas do TDAH incluem dificuldades como não conseguir se manter concentrado em uma tarefa, perder o fio de uma conversa e esquecer instruções. São falhas de “engajamento sustentado”. Se a atenção diz respeito a direcionar a mente para aquilo que é relevante em determinado momento, o engajamento consiste em manter esse foco direcionado ao mesmo alvo ao longo do tempo. Para isso, talvez seja menos importante filtrar as distrações do que determinar se a tarefa é percebida pelo cérebro, desde o início, como algo que vale a pena fazer.
Quando essa distinção é compreendida, os resultados do estudo publicado na Cell deixam de parecer contraditórios. Os estimulantes produzem o que parece ser uma melhora da atenção e da concentração, mas, na verdade, fazem isso ao aumentar a saliência de atividades corriqueiras — levando o cérebro a atribuir maior valor e importância a coisas como fazer a lição de matemática e lavar roupa.
Isso também ajuda a explicar por que estimulantes como as anfetaminas acalmam crianças hiperativas. Pessoas sem TDAH que usam anfetaminas frequentemente se sentem agitadas e aceleradas, por isso o efeito calmante pode parecer contraintuitivo. No entanto, se uma criança está inquieta e não para quieta porque a tarefa em questão não oferece recompensa suficiente, faz sentido que os estimulantes a ajudem a permanecer sentada e envolvida na atividade, em vez de buscar estímulos em outras coisas.
Os resultados do estudo publicado na Cell se concentraram principalmente nos efeitos dos estimulantes, mas os cientistas vêm questionando a ideia de que o TDAH seja um déficit de atenção desde a década de 1990.
Em um experimento de 1992, o psicólogo do desenvolvimento Edmund Sonuga-Barke e seus colegas ofereceram a crianças hiperativas escolhas repetidas entre uma recompensa pequena, mas imediata, e outra maior, porém tardia. As crianças preferiam a recompensa imediata apenas quando essa escolha lhes permitia encerrar o experimento mais cedo. O problema não era necessariamente a incapacidade de esperar, mas a aversão à própria espera.
Mais tarde, Sonuga-Barke argumentou que o TDAH poderia ter várias causas, incluindo a dificuldade de interromper uma ação depois que ela já começou, uma forte aversão à espera e alterações na capacidade do cérebro de acompanhar acontecimentos ao longo do tempo. Por meio de testes neuropsicológicos, os psicólogos conseguem medir capacidades como memória de trabalho, controle dos impulsos e habilidade de esperar por uma recompensa, utilizando tarefas padronizadas. No entanto, esses testes não identificam uma única anormalidade em todas as pessoas com TDAH, e nenhum déficit é exclusivo delas. Por isso, esses exames não são considerados o padrão-ouro para o diagnóstico.
O neuropsicólogo clínico Russell Barkley propôs que o problema fundamental no TDAH está na capacidade de uma pessoa de inibir comportamentos e regular emoções, além de envolver motivação e memória de trabalho. Pessoas com TDAH podem viver em um presente reduzido, no qual as consequências futuras têm pouca importância e peso. A expressão que Barkley criou para descrever esse fenômeno, “cegueira temporal”, tornou-se uma caracterização popular. Em trabalhos posteriores, ele apontou a autorregulação emocional como uma característica central do TDAH, que se manifesta por meio da impulsividade emocional e da baixa tolerância à frustração.
Embora nomes de condições médicas que refletem hipóteses ultrapassadas possam ser curiosidades etimológicas inofensivas — malária, por exemplo, significa “ar ruim” —, denominações incorretas, como “déficit de atenção”, podem gerar confusão. O foco na atenção como problema central do TDAH significa que pessoas que enfrentam dificuldades com atrasos, tédio, instabilidade emocional e incapacidade de começar qualquer coisa sem a pressão de um prazo podem continuar sem diagnóstico, porque essas questões não parecem ser problemas de “atenção”.
Por outro lado, reconhecer esses aspectos do TDAH não apenas tornou mais difícil delimitar o transtorno, como também levantou dúvidas sobre se alguns desses problemas fazem sentido como um transtorno médico passível de diagnóstico. A possibilidade de usar medicamentos para ajudar crianças a permanecer sentadas em sala de aula e se concentrar em atividades escolares entediantes, ou de recorrer a medicamentos para permitir que adultos tolerem períodos de tédio intenso e tarefas domésticas monótonas, deixa muitas pessoas desconfortáveis.
Também é verdade que algumas pessoas recorrem a medicamentos na tentativa de manter estilos de vida que não são sustentáveis para elas. Os ambientes de trabalho modernos dão grande ênfase à capacidade de lidar com inúmeras tarefas e atividades tediosas. Isso é agravado por outros aspectos da vida no século 21, como celulares e redes sociais, que, pode-se argumentar, nos tornaram mais distraídos e impacientes. O resultado de tudo isso é que a vida moderna se torna mais incapacitante para quem tem TDAH.
O TDAH pode ter um nome inadequado, mas há consenso na psiquiatria de que se trata de um problema real, para o qual existem tratamentos eficazes. Em estudos observacionais, o tratamento medicamentoso do TDAH está associado a reduções nas mortes, nos episódios de automutilação, nos acidentes de transporte, nas condenações criminais e no uso problemático de substâncias.
Há muitas vias cerebrais que provavelmente influenciam as dificuldades de concentração características do TDAH, mas as investigações científicas sobre suas causas e seus tratamentos apontam mais para problemas de controle dos impulsos e motivação do que para uma capacidade de atenção defeituosa. O conjunto crescente de evidências ressalta como até mesmo psiquiatras e cientistas podem mudar sua maneira de pensar sobre o significado de um diagnóstico à medida que novas pesquisas aprofundam a compreensão do funcionamento do cérebro. Talvez o mais importante para entender o TDAH seja não deixar que seu nome nos confunda: ele é um guia pouco confiável para compreender como a mente humana funciona./AE
